El análisis de causa raíz es un proceso de solución de problemas sistémicos que busca identificar las causas subyacentes básicas que conducen a accidentes, errores y otros eventos adversos. La causa raíz subyacente se determina al observar la cadena de eventos que llevaron al accidente. El análisis de causa raíz se puede utilizar en cualquier campo en el que se puedan cometer errores, pero se usa ampliamente en el campo médico debido a la posible gravedad de los resultados adversos. En el análisis de la causa raíz, la causa directa es aquella que generalmente conduce inmediatamente al efecto adverso, sin ningún evento intermedio.
Causa directa
Si una persona pierde una cita debido a que su automóvil no arranca, entonces el hecho de que el automóvil no arranque sería la causa directa de su retraso, a pesar de que puede haber varias causas subyacentes de ese fallo. Es necesario identificar la causa directa de un error para prevenir o limitar su reaparición, pero es importante darse cuenta de que probablemente haya otros factores contribuyentes más importantes que condujeron a la causa directa.
Enlaces causales
Por lo general, encontrar una causa directa de un error es simple y obvio, pero si hubieran otros factores que conduzcan a la causa, intentar solucionar la causa directa por sí solo probablemente no solucionará el problema. En el ejemplo mencionado anteriormente, reemplazar o recargar la batería puede ser una solución temporal, pero no será una solución a largo plazo si tiene problemas con el alternador. Es más probable que las soluciones sean efectivas si abordan las causas subyacentes, así como la causa directa.
Ejemplos de causas directas
Causas directas y raíces ocurren en muchas situaciones. En los hospitales, pueden producirse errores de medicación cuando una enfermera lee mal el brazalete del paciente. La mala lectura sería la causa directa del error, pero es probable que haya otras causas subyacentes que llevaron a la mala lectura, como brazaletes mal impresos, falta de personal o fatiga de la enfermera. La causa directa del desastre del Space Shuttle Challenger en 1986 fue que los gases calientes escaparon de una brecha en el cohete de refuerzo sólido, pero la causa subyacente fue que las juntas tóricas no fueron diseñadas para funcionar en climas helados.
Importancia de las causas directas
Las causas directas no determinan las soluciones definitivas para la mayoría de los problemas. Sin embargo, encontrar la causa directa sigue siendo importante. Por lo general, las causas subyacentes solo pueden determinarse mirando primero las causas directas, y el éxito de cualquier estrategia correctiva se basa en el monitoreo continuo para que vuelva a ocurrir la causa directa. Finalmente, a veces las causas directas aún tienen que remediarse, incluso si tienen una causa raíz subyacente.
