Según Medical Billing Advocates of America, ocho de cada 10 facturas médicas contienen errores que cuestan dinero a los pacientes y las compañías de seguros. Las auditorías de facturación son un enfoque para solucionar este problema. Estas auditorías examinan las facturas de muestra para detectar errores en los montos facturados y los procedimientos médicos codificados. Estas auditorías pueden ser realizadas internamente, por la oficina del médico en sus propias facturas, o externamente por una compañía de seguros.
Propósito de la auditoría interna
Para la seguridad del paciente, las facturas médicas deben usar la Terminología actual de procedimientos o los códigos CPT para registrar los procedimientos realizados y facturados. Los códigos estandarizados permiten a otros médicos determinar rápidamente el historial médico de un paciente a partir de sus registros de facturación, información que es vital para la calidad de la atención continua. Durante una auditoría interna, los médicos verifican el uso preciso de estos códigos. Además, el médico verifica que las facturas cumplan con las pautas impuestas por las compañías de seguros. Las facturas que no cumplen con las pautas de riesgo de rechazo, lo que retrasará el pago para el médico.
Proceso de auditoria interna
La auditoría de una factura lleva una cantidad sustancial de tiempo; como resultado, muy pocas facturas son realmente auditadas. Los médicos seleccionan facturas al azar, generalmente un número predeterminado para cada compañía de seguros. Los médicos pueden tener la tentación de dejar la auditoría interna al personal de la oficina, pero para obtener los mejores resultados, también deben participar, debido a su conocimiento experto de los códigos CPT. Las inexactitudes encontradas se corrigen antes de la facturación. Si un médico encuentra una tasa particularmente alta de inexactitudes, debe examinar sus procedimientos de facturación cuidadosamente para encontrar formas de mejorar la precisión.
Propósito de la auditoría de seguros
Las compañías de seguros tienen un interés financiero en asegurar que los médicos facturen correctamente y no realicen procedimientos innecesarios. Los aseguradores auditan las facturas que reciben para verificar que los montos facturados coincidan con las tarifas negociadas, para verificar la doble facturación y para encontrar procedimientos innecesarios. Las compañías de seguros pueden recopilar grandes cantidades de datos estadísticos sobre los procedimientos a los que debe someterse un paciente en una posición determinada y la cantidad de procedimientos que los médicos promedio realizan cada mes. Esto permite a los aseguradores identificar más fácilmente las facturaciones dobles consistentes y otras prácticas anómalas que señalan la necesidad de una auditoría.
Proceso de auditoria de seguros
La compañía de seguros no tiene los recursos para auditar todas las facturas más que el médico. A diferencia del médico, la compañía de seguros no necesita confiar en el muestreo aleatorio. Comparará la cantidad de procedimientos que realiza cada médico con los que realizan otros médicos en el área. Si un médico está realizando un número inusualmente alto de un procedimiento dado, la compañía de seguros auditará las facturas desde su oficina. Una vez que se elige un médico objetivo, la compañía de seguros toma muestras aleatorias de las facturas recibidas de él y las examina un experto. Si el experto encuentra que algunos procedimientos pueden haber sido innecesarios, se le avisará al médico.Los delincuentes reincidentes o graves pueden ser eliminados de la red de proveedores preferidos de la compañía de seguros.
