Las aseguradoras deben tomar decisiones difíciles sobre la cobertura de los tratamientos. A menudo hay una línea delgada entre un tratamiento médicamente necesario y un tratamiento opcional; por ejemplo, si un paciente tiene un quiste benigno en la frente que es doloroso, pero no es perjudicial para su salud en general, el asegurador debe decidir si debe cubrir ese tratamiento. Si se niega una reclamación en particular, los pacientes tienen la opción de apelar la decisión de la aseguradora. El proceso de apelaciones puede ser complicado, pero un elemento de la apelación es una carta del paciente que solicita al asegurador que reconsidere la decisión.
Comience la carta como lo haría con cualquier otra carta comercial. Si su carta no está escrita en papel con membrete, escriba su dirección en la parte superior de la letra una línea sobre la fecha. Escriba la fecha a continuación, y dos espacios debajo de eso, el nombre y la dirección del asegurador. Si tiene un representante de casos en la compañía de seguros, escriba el nombre de esa persona sobre el nombre de la compañía.
Escriba una línea de asunto que indique brevemente que la carta es una apelación de la denegación de cobertura para un procedimiento específico. También incluya su nombre, número de póliza y número de grupo en la línea del asunto.
Escriba "Estimado (nombre del representante)" o "Estimado señor o señora" seguido de dos puntos. Si es posible, llame a la aseguradora para intentar obtener el nombre de su representante, ya que es más probable que la dirección de una carta dirigida a una persona específica sea más rápida que una carta dirigida a una audiencia general.
Comience el primer párrafo indicando que se trata de una carta de apelación para (escriba su nombre) con respecto a (indique el procedimiento). Indique la fecha de la carta de denegación e indique por qué la compañía de seguros denegó el procedimiento. Pedir a la empresa que reconsidere su decisión.
Discuta la necesidad del procedimiento en el segundo párrafo. Use la decisión del médico como apoyo y adjunte una carta de su médico que indique los motivos médicos por los que el procedimiento es necesario o necesario. Explique lo que podría suceder como resultado de que usted no se haya sometido al procedimiento.
Informe a la aseguradora que está presentando pruebas adicionales, como el informe médico y la carta del médico, para su consideración. Mantenga su tono de hecho y calma, pero firme. Detalle la experiencia del médico y la instalación médica como apoyo.
Pídale formalmente al asegurador que reconsidere la decisión y que cubra el procedimiento, basándose en la documentación de respaldo de su médico. Proporcione su información de contacto y la información de contacto del médico.
Escribe "Sinceramente" y salta tres líneas. Escriba su nombre. Imprima la carta y firme encima de su nombre.
Haz dos copias de la carta. Conserve uno para sus registros y envíe el otro a su médico.
Envíe por correo la carta con los documentos de respaldo al asegurador. Si está previsto que el procedimiento se realice pronto, envíe los documentos por correo prioritario del Servicio Postal de los Estados Unidos o un servicio similar.
Llame a la aseguradora después de una semana y pregunte si han recibido la información.
