Al procesar reclamaciones médicas, las compañías de seguros de salud asignan códigos para diferentes servicios, y cada código corresponde a un costo determinado. Como resultado de la Ley de reducción de papeleo de 1995, el sistema de atención médica se ha trasladado a redes computarizadas para procesar los archivos de pacientes y reclamaciones de seguros. Y si bien existe un sistema de codificación médica estándar, las compañías de seguros también usan métodos no de codificación como un medio para volver a evaluar los costos estándar de las reclamaciones.
Sistema de Codificación de Salud
Con la aprobación de la Ley de responsabilidad y portabilidad de seguros de salud de 1996, los sistemas de codificación estándar se convirtieron en un requisito obligatorio para los procesos de facturación de seguros. Basado en el protocolo de procedimientos de la Asociación Médica Americana, también conocido como Terminología de Procedimientos Actuales (CPT), el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Salud existe como el estándar de codificación para proveedores de servicios de salud y compañías de seguros. Estos códigos permiten a las aseguradoras procesar grandes cantidades de reclamaciones médicas de manera consistente al asignar los costos correspondientes a cada código médico. Los efectos de las estructuras de costos del plan de atención administrada han hecho que sea necesario que las aseguradoras vuelvan a procesar muchos códigos estándar para que se correspondan con las tarifas y costos de cada plan de salud. Como resultado, las compañías de seguros utilizan sistemas de codificación no estándar para volver a procesar las tarifas de servicio y costo existentes.
Programas de precios
Los programas de revisión de precios brindan a las compañías de seguros una forma de descontar los reclamos médicos estándar de tarifa por servicio presentados por médicos y proveedores de atención médica. El tipo de red del plan de salud en el que participa un médico o grupo de médicos determina el tipo de programa de cambio de precio utilizado. Debido a las diferentes estrategias de precios que se utilizan en los diferentes planes de atención administrada, como los HMO, los PPO y los POS, los descuentos pueden variar según el producto o servicio prestado, el mercado o la región involucrados y el tipo de proveedor que ofrece los servicios. Los programas de revisión de precios utilizan procedimientos o códigos no estándar para procesar reclamos de facturación médica.
Factores de Valoración
De acuerdo con la Red de Negocios Interactiva CBS, las compañías de seguros pueden considerar hasta 50 factores diferentes al revisar los costos del código estándar. En última instancia, el tipo de contrato que un asegurador tiene con un proveedor determina qué factores de revisión de precios se aplican. Los factores considerados incluyen el tipo de proveedor, como un médico frente a un especialista. Cuando una persona recibe tratamiento también puede desencadenar un efecto de revisión de precios en los casos en que alguien recibe tratamiento dentro de su red de proveedores asignados en lugar de fuera de la red. Además, los factores de revisión de precios pueden desempeñar un papel en la fijación de precios de los costos de las recetas, según el tipo de plan de recetas que tenga una persona.
Reprogramación de efectos
Muchos consultorios médicos y la mayoría de los hospitales tienen métodos computarizados de procesamiento de reclamos que utilizan programas de software de gestión de facturación para procesar y presentar reclamos de seguros. Y mientras los proveedores usan el sistema de codificación estándar para los cargos de facturación, los errores de facturación pueden seguir resultando del uso de códigos de tratamiento que no corresponden con el programa de revisión de precios de la aseguradora. Cuando esto sucede, las aseguradoras pueden pagar menos o pagar de más en las reclamaciones presentadas. En los casos en que las aseguradoras tienen contratos con Medicare, los sobrepagos pueden causar problemas considerables a los proveedores. Cuando se producen múltiples pagos insuficientes, los proveedores pueden perder dinero; especialmente en los casos en que se producen múltiples errores de los servicios prestados con frecuencia, como análisis de sangre o exámenes físicos.
