Las prácticas, la terminología y los planes de seguro de salud pueden parecer complejos y confusos, pero tener una buena comprensión general es importante para elegir el plan adecuado para su negocio. Algunos planes de seguro utilizan el sistema de capitación, en el que los proveedores reciben pagos por miembro en lugar de pagos por servicios. Estos pagos de capitación se emiten mensualmente o anualmente y pueden afectar la forma en que se ofrece la atención a los pacientes. Las ventajas y desventajas de la capitación se derivan de las diferencias en la forma en que se paga a los médicos y los riesgos financieros en que incurren al prescribir pruebas y tratamientos complejos para los pacientes.
HMO Vs. PPO
HMO es el acrónimo de organización de gestión de la salud, a veces también se lo denomina organización de atención administrada o MCO. Las HMO brindan servicios médicos a una tarifa con descuento porque los proveedores reciben sus pagos por número de pacientes, en lugar de por servicio. Cuando tiene un plan de seguro de salud HMO, eso significa que puede recibir cobertura solo para servicios dentro de las clínicas y hospitales de una organización médica en particular. Al inscribirse, usted y los miembros de su familia eligen un proveedor de atención primaria, que lo remite a especialistas u hospitales según sea necesario. Si no consulta a su proveedor de atención primaria antes de ver a un especialista, los servicios no estarán cubiertos. Además, no hay cobertura fuera de la red, por lo que si consulta a un profesional fuera de su red HMO, pagará el 100 por ciento del costo de los servicios.
PPO es el acrónimo de organización de proveedor preferido, a veces también se lo denomina punto de servicio o plan de seguro de salud POS. Los PPO desarrollan una red de proveedores preferidos y usted puede elegir proveedores dentro de la red o fuera de ella. Los proveedores dentro de la red normalmente son más asequibles porque su proveedor de seguro de salud cubre un mayor porcentaje del costo de los servicios. Puede elegir un proveedor de atención primaria, pero no está obligado a hacerlo, y generalmente tiene la libertad de buscar atención de un especialista sin una remisión. Los proveedores dentro de una red PPO se pagan a través de un sistema de tarifa por servicio, en lugar de por el número de pacientes inscritos.
Empresas que proporcionan pagos de capitación
Las compañías de seguros HMO proporcionan pagos de capitación a los médicos y otros proveedores en forma mensual o anual. Los PPO no proporcionan pagos por capitación porque operan en base a una tarifa por servicio. Algunos empleadores ofrecen opciones de HMO y PPO a los empleados, mientras que otros solo ofrecen una u otra. Medicare ofrece opciones de HMO y PPO, con una amplia gama de costos para el consumidor. Algunos planes HMO ofrecen niveles de capitación para permitir el tratamiento de problemas de salud más complejos o crónicos de una manera responsable, sin riesgos financieros indebidos para el médico.
Ventajas de la Capitación
Hay ventajas y desventajas de la capitación, al igual que en cualquier sistema de pago de atención médica. Algunas de las ventajas pretenden reducir los costos y aumentar la calidad de la atención:
- La administración de un sistema de capitación puede ser más fácil y más rentable porque lo único que se debe hacer un seguimiento es el número de miembros inscritos. No es necesario utilizar códigos de facturación complicados ni completar documentos o reclamos involucrados.
- El flujo de efectivo es más predecible para los proveedores, y los miembros tienen costos de atención médica más predecibles. El presupuesto es más fácil cuando sabes cuánto dinero entra o sale.
- La atención preventiva es un enfoque sólido porque es más rentable para los proveedores que tratar problemas de salud crónicos y complejos más adelante. Esto podría ser mejor para los miembros que podrían experimentar un aumento de salud a largo plazo.
- Las intervenciones, pruebas y cuidados innecesarios son limitados porque los médicos buscan mantener los costos bajos para maximizar sus ganancias. Los pacientes no necesitan estar tan preocupados por pagar exámenes o procedimientos adicionales que no son realmente necesarios.
Desventajas de la capitación
Si bien el sistema de capitación tiene sus ventajas y algunas veces puede ayudar a mantener bajos los costos, no está exento de fallas. A algunas personas les preocupan las posibles desventajas:
- La elección del paciente está restringida. Si ama a su médico, pero ella se retira de la red, no tiene más remedio que elegir otro proveedor de atención primaria o pagar de su bolsillo. También debe obtener una referencia antes de ver a un especialista o someterse a un procedimiento. Si su proveedor de atención primaria no está de acuerdo con sus inquietudes, es posible que se le niegue una remisión, dejándole sin la atención que desea.
- El sistema de capitación a veces puede alentar a los proveedores a contratar más pacientes de los que pueden cuidar de manera realista, a fin de aumentar sus salarios. Esto significa que el tiempo con el médico podría ser muy limitado y las citas podrían implicar esperar más tiempo del que quisiera. También significa que es más probable que los proveedores se sientan estresados y apresurados a medida que se apresuran de paciente en paciente.
- Los proveedores pueden ser tacaños con cuidado, eligiendo no ordenar pruebas y procedimientos potencialmente útiles para mantener bajos los costos y aumentar las ganancias. Esto conduce a un ambiente laboral estresante para los proveedores y puede hacer que los pacientes sufran o se sientan impotentes en la búsqueda de la atención que necesitan.
- Los proveedores pueden sentirse tentados a aceptar pacientes más sanos para mantener bajos los costos y aumentar las ganancias. Algunos planes capitanados ofrecen un sistema escalonado que ayuda a reducir esta probabilidad, pero el riesgo permanece. Esto puede dejar a los pacientes sin buenas opciones para recibir la atención que necesitan.
